Seguridad del paciente en un servicio de urgencias hospitalarias: a propósito de un caso

Miguel Morató Miguel

Resumen


Presentamos una reflexión a propósito del caso de un paciente que accede a un Servicio de Urgencias Hospitalario con diagnóstico médico de cetoacidosis diabética. La paciente acude con un cuadro de malestar general, dolor abdominal, vómitos y glucemia de 472 mg/dl. El familiar reconoce transgresiones dietéticas en los últimos días. El único antecedente personal de interés era infecciones del tracto urinario de repetición. Los principales diagnósticos de enfermería, siguiendo la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), fueron: Riesgo de shock, Riesgo de nivel de glucemia inestable, Riesgo de desequilibrio electrolítico, Déficit de volumen de líquidos, Intolerancia a la actividad, Deterioro de la eliminación urinaria e Incumplimiento.
Durante su estancia, la paciente sufrió un evento adverso, con resultado de dos hipoglucemias, que retrasaron su evolución clínica. El motivo principal que condujo al evento adverso fue la masificación del servicio, con lo que no se pudo seguir con exactitud las pautas del protocolo de manejo de cetoacidosis de nuestro centro. Podemos concluir que para evitar nuevos eventos adversos por estas causas, se debe reforzar la comunicación entre el equipo de trabajo y profundizar en el conocimiento de los diversos protocolos existentes, y así poder impedir errores que interfieran en su cuidado y tratamiento, garantizando en todo momento la seguridad del paciente.

Palabras clave


Servicios Médicos de Urgencia; Seguridad del Paciente; Cetoacidosis Diabética

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